整理番号　　第　　号
処分者職氏名		
処分説明書交付年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
処分を受けた職員に関する事項	
氏　名		所　属		
職　名		処　分
年月日	平成　　年　　月　　日	
根　拠
法　規	　地方公務員法　条第　項
　第　　　号	処分の種類及び程度		
　刑事裁判との関係（該当する方を○で囲む。）
　　刑事裁判に係属している。　　いない。
　　起訴　　平成　　年　　月　　日
　の処分理由