吉消本　　発第　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　吉野広域行政組合　　　　　　　殿
所属長　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　

係別
職氏名
生年月日		
任命年月日
現号給	平成　　　年　　　月　　　日任命
号給（　　　　円）	勤続期間		
分限事由を
生じた年月日		
上申事由
の内容		
平素の勤務
成績及び信
望の程度		
素行及び家
庭の状況		
過去における
表彰の状況		過去における
懲戒の状況		
考課成績	前　年　度		その他参考事項	
	総　評	比　率	総　評	比　率		
						
備考