吉消本　　発第　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　吉野広域行政組合　　　　　　　殿
所属長　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　

職氏名
生年月日		
任命年月日
現号給	平成　　　年　　　月　　　日
号給（　　　円）　	勤続期間		
現休職期間		
更新の事由		
証明資料		
素行及び
家庭の状況		
所属長の意見		
備考