吉消本　　発第　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　吉野広域行政組合　　　　　　　殿
所属長　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　

職氏名
生年月日		
休職期間		
休職事由		
休職事由消滅の年月日及びその概要		
証明資料		
本人の希望意見		
所属長の意見		
備考