吉消本　　発第　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　吉野広域行政組合　　　　　　　殿
所属長　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　

係別
職氏名
生年月日		
任命年月日
現号給	　平成　　年　　月　　日
号給（　　　　円）　	勤続年限	年　　月　	
関係書類		
退職願出
事由の内容		
平素の勤務状況		
家庭の状況		
所属長の意見		
備考	（退職発令希望年月日その他参考事項を記載すること。）