休 　暇 　願
　
　　　　　　　　　　 年　次
私は、下記の　病　気　休暇をいただきたいので御承認下さるよう申請します。
特　別

　
年　　月　　日

　　　　　
　　　　殿
所　属　　
　職　名
氏名　 　　　　　　　　　　　

記

１．	期　間　　　　　　　　年　　月　　日（　　時　　分）から 　　 日間
　　年　　月　　日（　　時　　分）まで（　　時間）

２．	理　由　

以上