吉野広域行政組合	願　　出	平成　　　年　　　月　　　日	
	所 属 名		
殿	職　　名		氏　名	印	
　下記の理由により、平成　　年　　月　　日をもって退職いたしたいのでお願いいたします。

記
	
理由